「特定支出（通勤費）に関する証明の依頼書」
https://www.nta.go.jp/shiraberu/zeiho-kaishaku/tsutatsu/kobetsu/shotoku/shinkoku/871222/01.htm
の様式1
を作りたいのですが、中程の「給与等の支払者により補填される部分につき所得税が課されない部分の金額」には何を書けばいいのでしょうか
裏面の説明を読んでもよくわかりません
よろしくお願いします