訂正

　｜　氏　名　｜続柄｜生　年　月　日｜　給付を希望しない場合はチェック　　　
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１｜●●●●｜○○｜◆年▲月×日｜　　　□
２｜●●●●｜○○｜◆年▲月×日｜　　　□
３｜●●●●｜○○｜◆年▲月×日｜　　　□
４｜●●●●｜○○｜◆年▲月×日｜　　　□