>>910
論文じゃなくて小説なんだな

ちなみに会社だと、「なぜ間違えたか」に対する「理由」を、
4M：人、モノ、設備、方法　ごとに最低5個づつ出して、因果関係の分析を加えて
重点対策を3つ決める、ということをやる

で、最後に、その重点対策を表したワンポイントで締めるのだ
「事前確認　ヨシ！」