ｒ────────────────────────────────､
| r‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ー ┐|
| | 氏名｜ 森　野　熊　三　　　　　　　　　　 │　平成元年　　12月25日 　生　　| |
| | --------------------------------------------------------------| |
| | 本籍｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 | |
| |-------------------------------------------------------------- | |
| | 住所 | 広島県安芸郡熊野町熊コーポ202号　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 | |
| |--------------------------------------------------┼╂┼------ | |
| | 交付 | 平成 22年　　01月 08日 43000　　　　　 　 　 　 　 .∩＿┃＿∩　　　 | |
| |--------------------------------------------　 　 | ノ　　　　　 ヽ.　　| |
| |　平 成 2 3 年 0 7 月 2 4 日 ま で 有 効　　　　 　 運　　/　　●　　　● |.　　| |
| |免許の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　転 　 |　　　　( _●_)　 ミ.　| |
| |条件等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免　 彡､　　　 |∪| ､｀＼　.| |
| |　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 許　 /　 ＿＿ ヽノ　/)　)　| |
| |　番号　| 第　　　30069999903903 号　　　　　　　　証　 (＿＿＿） 　　/(_／　.| |
| |───┤　　　　　　　　　　　　.＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　|　　　　　　/　 　 　 | |
| |二.小.原| 平成18年10月06日 |　 | ＿　＿　＿　＿　＿　|　|　　／＼　＼.　　　 | |
| |───┤　　　　　　　　　　　　|種|　　　　　 　 　 　 　 　 |　|　/　　　)　　)　　　 | |
| |　　他　 | 平成21年12月03日 |　 | 　　　　　　 　 　 　 　 |　∪　　　（ 　 ＼　 　 | |
| |───┤　　　　　　　　　　　　|類| 大　普　小　小　原　|　　広島県　 　 愛敬.| |
| |　二種　| 平成00年00月00日 |　 | 二　二　二　特　付　|　公安委員会　國神.| |
|　────────────────────────────―――''｜
`────────────────────────────────''